18.07.2011

Ґендерні відносини у сфері охорони здоров’я в Україні

СКАЧАТИ У ФОРМАТІ .PDF

Вступ

 

Здоров’я населення, за сучасними уявленнями, є мірою соціально-культурного розвитку суспільства і якості життя. Сучасний етап соціально-економічного розвитку України супроводжується складними умовами формування здоров’я населення. Кризові явища в економіці, розшарування суспільства за рівнем життя населення, соціальна нестабільність, несприятлива екологічна ситуація призвели до погіршення здоров’я населення.

 

Об’єктивне зростання медичних проблем населення відбувається на тлі зменшення можливостей системи охорони здоров’я. Загальна економічна криза болюче позначилася на стані галузі.

Процеси, пов’язані з трансформацією українського суспільства, по різному вплинули на різні групи населення – жінок і чоловіків, молодих і старих, сільське і міське населення, тощо. У найбільш складному становищі опинилися найвразливіші категорії населення: діти, люди похилого віку, хронічні хворі.

Оскільки фізіологія і біологія – дві з небагатьох безсумнівних відмінностей між чоловіками і жінками, ґендерна перспектива в галузі охорони здоров’я виглядає доречною і логічною. Проте аналіз здоров’я  в цілому, як цілісного стану благополуччя з великою кількістю складових і соціальних факторів впливу на нього, має перейти від аналізу фізичних характеристик жінок і чоловіків, до аналізу інших аспектів – основних гравців в цьому полі (інституцій, установ), традицій, цінностей, тощо.

Метою нашого огляду є  висвітлення кількох питань щодо ґендерних відносин у сфері охорони здоров’я в Україні. Ми зупинимося на трьох ключових позиціях:

 

Методика аналізу

Основною базою аналізу є найбільш актуальна література з питань, що розглядаються, бесіди з експертами (як такими, що надають послуги, так і тими, що користуються) та власний досвід у зазначеній сфері.

Література містить дослідження, статистику, закони України, матеріали конференцій, плани і звіти, тощо. Основні джерела зібрані за останні п’ять років. Загалом вивчено понад 40 письмових джерел. Було опитане близько 20 експертів. Серед них дві жінки-завідуючі великими районними поліклініками в Києві, фахівці в галузі репродуктивного здоров’я (чоловіки і жінки), медичні робітниці і робітники клінічних і стаціонарних відділень, працівники і працівниці міжнародних донорських організацій, які надають допомогу в цій галузі, а також ті, хто користуються послугами вказаних установ і проектів.

За відсутності безпосередніх даних, вивчалися опосередковані з подальшою їх екстраполяцією, порівнянням з іншими, які мають подібні характеристики в плані розглянутих питань, та даними опитування експертів.

Суттєвою складністю для проведення аналізу було те, що ґендерно розукрупнені дані існують поки з дуже небагатьох категорій, а дані загалом не завжди коректні, бо зустрічається багато розбіжностей як між джерелами, так і в одному джерелі. Окрім того, ґендерно розукрупнені дані в галузі охорони здоров’я переважно стосуються питань репродуктивного здоров’я.

За основу були взяті сучасні базові ґендерні теорії, зокрема:

 

Основні ґендерно розукрупнені характеристики

Без надання основних ґендерно розукрупнених характеристик українського суспільства, в тому числі щодо проблеми здоров’я, неможливо перейти до подальших кроків аналізу.

За результатами Всеукраїнського перепису населення 2001 року кількість чоловіків становила 22 млн. 441 тис. осіб, або 46,3%, жінок – 26 млн. 16 тис. осіб, або 53,7%.

Наведені дані свідчать про поступове зменшення статевої диспропорції у складі населення України, якщо у 1989 році на 1000 чоловіків припадало 1163 жінки, то у 2001 році - 1159. Це відбулося за рахунок сільського населення, в якому за той же період статеве співвідношення змінилось від 1205 до 1151 жінок на 1000 чоловіків. У містах цей показник навпаки зріс відповідно з 1143 у 1989 році до 1163 у 2001 році.

Отримання ґендерно розукрупнених даних по галузі зустрічається з такими ж проблемами, як і в інших сферах життя. Їх можна отримати лише щодо медичних показників, які безсумнівно стосуються біологічних відмінностей, а тому обраховуються окремо. Навіть за даними інформаційної бази медичної статистики, складеної за міжнародними зразками, показники за іншими категоріями (наприклад, кількість жінок і чоловіків серед середнього медичного персоналу) відсутні або відсутні дані за ними [26] [38].

Як за опитуваннями експертів, так і за нечисельними друкованими даними, частка жінок і чоловіків, які працюють в галузі, приблизно дорівнює 4:1 і залишається приблизно на одному рівні протягом останніх років [4] [9].

 

Загальна характеристика сучасного стану демографічного розвитку

 

Характеризуючи сучасний демографічний розвиток країни, можна побачити такі тенденції.

Падіння рівня народжуваності, який склав 2000 року 7,8 осіб на 1000 осіб населення, майже на 40% нижчий зареєстрованого на початку 90-х років [11].

В Україні втрачено традиції багатодітності. Динаміка показника сумарної плідності, або кількості дітей, яких народжує жінка за своє життя (2002 рік – 1,13 дітей на одну жінку, таблиця 1, ) свідчить про те, що рівень народжуваності вже давно став недостатнім для заміщення старих поколінь новими (для чого потрібно 2,2 – 2,3 дитини на одну жінку)[11] [26]. Не зважаючи на те, що останні 2 роки він дещо піднявся у порівнянні з попередніми, проте демографи вважають, що це відбувається лише за рахунок відкладених народжень.

Інтенсифікація смертності населення – з 1990 по 2000 рік рівень смертності зріс майже на 30%, набувши 2000 року 15,3 осіб на 1000 населення (1990 р. – 12,1%). Для чоловіків цей покажчик був 16,6, для жінок – 14,2. 2002 року ці дані відповідно мають рівень 17,3 і 14,3 [11] [26].

Очолюють список причин смертності для жінок і чоловіків хвороби системи кровообігу, злоякісні пухлини, нещасні випадки, травми, отруєння і хвороби дихальних органів (таблиця 1). Звертає на себе увагу високий рівень смертності чоловіків працездатного віку. 2000 р. кількість чоловіків, які померли у віці від 25 до 29 років, була в 4 рази вища, ніж жінок цього ж віку; 2002 р. – у з,6 разів. У віці 30 – 39 років ця різниця менша, але теж значна і складає відповідно 3,6 і 2,6 разів для 2000 і 2002 років [26].

Хвороби системи кровообігу складають більше половини випадків смертності для чоловіків (51,4%). Травми і отруєння є другою причиною смертності (15,2;), за якими слідують злоякісні пухлини (14,5%) [26]. Більшість випадків отруєння і травм, включно з такими, що сталися на робочому місці чи внаслідок автомобільної аварії, спричинені вживанням алкоголю.

Основною причиною жіночої смертності є також хвороби кровообігу (71,1%), за ними слідують злоякісні пухлини (11,3%) і травми і отруєння (4,1%) [26].

У жінок частіше реєструються хвороби геніто-урінарної системи, злоякісні утворення, ендокринні патології.

Чоловіки частіше страждають на ментальні та поведінкові розлади, головними причинами яких є знов алкоголь. Алкоголізм серед чоловіків у 6,6 разів частіший, ніж у жінок.

Хоча біологія грає певну роль в такому стані справ, але вплив відмінностей в середовищі, в якому діють жінки і чоловіки, грає також важливу роль. В силу різної соціалізації, жінки і чоловіки обирають різні механізми подолання труднощів і розв’язання проблем.

Якщо класифікувати причини смертності як екзогенні та ендогенні, то виявиться, що смертність в різних вікових групах варіює таким чином: до 15 років та після 70 переважають ендогенні причини, тобто генетичні та онтогенетичні, а в працездатному віці переважають екзогенні причини смертності. Для чоловіків і жінок рівень ризику відрізняється як типом діючого фактора, так і віковим діапазоном. Для чоловічого населення майже в усіх вікових групах працездатного віку екзогенні ризики значно більші, ніж для жіночого. Для чоловіків весь діапазон піку екзогенних ризиків охоплює 30 – 54 роки, і найбільший екзогенний ризик припадає на вік 40 – 44 роки. У динаміці коефіцієнт смертності з екзогенних причин для чоловіків за останні роки зріс на 50%. Для жінок екзогенні ризики мають незначний пік у 30 – 35 років [8]. Отже, проблема зниження впливу екзогенних факторів ризику на здоров’я і смертність населення України є актуальною. Ґендерний підхід при їх аналізі має грати першочергове значення.

Є ще один важливий аспект, який часто залишається поза увагою. Він стосується різному впливу безробіття на здоров’я. Так серед безробітних жінок, які страждають на хронічні захворювання, підвищується рівень інвалідності. Це пояснюється тим, що вони не спроможні платити за лікування і тим ще більше ускладнюють ситуацію, доводячи її до критичної межі.

 

Таблиця 1

Причини смертності жінок і чоловіків

В результаті перевищення кількості померлих над кількістю народжених з 1991 року в Україні спостерігається депопуляція, яка на сьогодні обчислюється втратами у чисельності населення країни більш як на 2,5 млн. осіб [11].

Різке зменшення матримоніальної активності населення – рівень шлюбності протягом 10 останніх років скоротився з 9,3 до 5,5 на 1000 населення (тобто на 41%), при зростанні за той же час з 3,7 до 4,0 на 1000 осіб рівня розлучень. Таким чином, у суспільстві зростає орієнтація на неформальні шлюбно-сімейні відносини. Збільшується частка бездітних та однодітних родин, зростає кількість дітей, народжених поза шлюбом, а також матерів, які виховують дітей без чоловіка, що ще більше погіршує демографічні перспективи держави [11].

Старіння населення – частка осіб похилого віку 1999 року склала в цілому по Україні понад 20%, а в селах навіть 1/3 всього населення, в той час, як за міжнародною шкалою, “дуже високий рівень демографічної старості” країни починається з 18,0%. Відповідно демографічне навантаження на 1000 осіб працездатного віку складає в середньому по Україні 409 осіб, у сільській місцевості – 578, а в містах – 342 особи. Подальше старіння населення неминуче призведе до виникнення додаткових економічних та соціальних проблем з утримання зазначеної групи населення [11].

 

Таблиця 2

Зміна кількості народжувань на одну жінку

 

 

Зміни у тенденціях формування якості населення

 

Негативні зміни фіксуються не лише в кількісних, але і в якісних показниках розвитку населення [11].

Погіршення стану здоров’я населення негативно впливає на середню очікувану тривалість його життя. Згідно з даними 2000 року, вона становила 68,1 для усього населення та 63,2 і 73,8 років для чоловіків і жінок  відповідно. 1990 року очікувана тривалість життя в Україні була більшою майже на 2,5 роки – 70,5 років. При цьому 2002 року ці цифри становлять відповідно 62,3 і 73,0 відповідно [26]. Україна, разом з Балтійськими країнами, Білоруссю, Казахстаном і Росією, належить до країн, де жінки живуть в середньому довше, ніж на 10 років. Це призводить до подальшої фемінізації бідності, зокрема, серед вікових груп пенсійного віку.

Зростає захворюваність та смертність населення від інфекційних та паразитарних хвороб, стала реальною загроза епідемії туберкульозу – більше 600 тис. громадян України хворіють сьогодні на цю хворобу. Зростають масштаби соціально небезпечних хвороб – в Україні нараховується 1,2 млн. психічно хворих осіб, 688 тис. хворих на алкоголізм, 76 тис. наркоманів, 740 тис. онкологічно хворих.

Починаючи з 1995 року, в Україні відбувається швидке зростання кількості випадків ВІЛ/СНІДу. За 1995 – 1998 рр. кількість інфікованих ВІЛ осіб зросла майже у 17 разів [27], [28]. В Україні спостерігаються найвищі в Європі темпи поширення ВІЛ/СНІДу. Найбільшу частину інфікованих складає молодь, серед якої 15% - діти та підлітки. Якщо з 1987 по 1996 співвідношення чоловіків і жінок, які жили з ВІЛ/СНІД, було 4:1, то 2001 воно вже досягло співвідношення 2:1 [26]. Кількість інфікованих жінок зростає щороку. Дві третини зареєстрованих ВІЛ-позитивних жінок мають вік 20 – 29 років, що є піком їх репродуктивної активності. Фактично, 60% вагітних ВІЛ-позитивних жінок молодші 25 років. Не дивно, що з 1999 року внаслідок зростання кількості інфікованих вагітних жінок значно зросла кількість ВІЛ-позитивних дітей [8].

 

Таблиця 3

Доля жінок і дітей серед хворих на ВІЛ/СНІД (%, 1996 – 2002 рр.)

 

 

 

Джерело: Український центр боротьби зі СНІДом, 2003 р., неопубл., взято з [8]

 

Жінки і чоловіки по різному страждають від епідемії ВІЛ/СНІДа. Ось приблизний перелік факторів впливу [39]:

Одна з очевидних жорстоких сторін епідемії ВІЛ/СНІДу полягає в тому, що жінки біологічно легше чоловіків заражаються цією хворобою. Імовірність передачі інфекції чоловіком жінці набагато вища, ніж імовірність її передачі жінкою чоловіку. Більш того, дослідження показують, що імовірність зараження ВІЛ для жінок удвічі вище, ніж для чоловіків [40]. Фізіологічно жінки уразливіші для ВІЛ-інфекції, оскільки в них частіше виникають при статевому акті мікроушкодження, а лабораторні тесті показують, що в чоловічій спермі питома концентрація вірусу більш висока, ніж у жіночих секреціях. Крім того, оскільки репродуктивна система в молодих дівчат недорозвинена, вона більш вразлива до мікроушкоджень, особливо коли секс відбувається з примусу. Як і при всіх хворобах, переданих статевим шляхом (ХПСШ), жінки приблизно вдвічі уразливіше чоловіків, а наявність недолікованих ХПСШ стає додатковим фактором ризику ВІЛ-зараження.

Крім біологічних аспектів ВІЛ та його невтримного поширення, жінкам приходиться зіштовхуватися і з цілим рядом соціальних, економічних і культурних факторів, що для них такою ж мірою проблемні і пагубні. Один з найістотніших факторів — це насильство, що зневажає загальнолюдські права жінок і підсилює їхню уразливість від ВІЛ-інфекції. Хоча реальна картина щодо насильства в Україні відсутня, проте прийнятий 2002 р. “Закон України щодо попередження домашнього насилля” дає підстави сподіватися на покращання ситуації як щодо статистичних даних, так і зниження рівня насильства.

Висока частотність випадків недобровільного вступу у статевий зв'язок і нездатність домовитися про те, щоб зробити секс безпечним, теж сприяють стрімкому поширенню ВІЛ серед жінок. Нерідко жінки заражаються ВІЛ від чоловіків чи партнерів по інтимному життю, у яких, у свою чергу, кілька сексуальних партнерів. Тому для жінки ризик інфікування ВІЛ залежить не так від стилю її життя, моральних принципів або кількості сексуальних партнерів, як від здатності наполягати на використання презервативів та можливості мати інтимні стосунки без примусу.

Ще один фактор, що сприяє кризі зі СНІДом серед жінок, — це їхня економічна та фінансова залежність від чоловіків. У жінок, що страждають ВІЛ/СНІДом, ці труднощі збільшуються. Враховуючи, що доходи жінок в цілому в Україні нижчі за чоловіків, в них можуть виникати додаткові перешкоди під час лікування.

Освіта — це ефективний спосіб протистояння ВІЛ/СНІДу та вживанню наркотиків. Вона також дозволяє запобігати поширенню помилкових уявлень, що особливо шкідливі для дівчинок, наприклад міфу про те, що «від ВІЛ можна вилікуватися сексом з незайманою», і подібних оман [40]. Однак якість освіти в Україні в цілому погіршилася, а багато програм, що стосуються запобіганню ВІЛ/СНІДу та вживанню наркотиків, знаходяться на стадії розробки чи початкового впровадження. Окрім того, перевантажена система освіти практично не має “шпаринки” для введення таких програм в навчальний план.

На жінок повсюдно лягають основні турботи про виконання роботи вдома й про догляд за членами родини. Іноді використовують термін «економіка домашніх турбот» для опису численних задач по дому, які виконуються переважно жінками і дівчатами. Пандемія СНІДу призвела для багатьох жінок до значного збільшення цих турбот. Убогість, а також неадекватність державних служб сприяють тому, що цей тягар стає для багатьох жінок непосильним, з усіма соціальними, медичними й економічними наслідками. Як відзначили працівниці телефону довіри з проблем ВІЛ/СНІДу, з питаннями щодо догляду до них дзвонять виключно жінки.

Жінки-СІН (споживачки ін’єкційних наркотиків) більш вразливі до ВІЛ-інфекції, ніж їх співвітчизники-чоловіки, частково тому, що, чоловіки намагаються купувати сировину та готувати власні наркотики, тоді як жінки найчастіше роблять ін’єкцію шприцом наркодилера або партнера [8].

Понад 35% ВІЛ-позитивних жінок секс-індустрії споживають наркотики ін’єкційним шляхом, що є типовим для більшості країн Європи та Північної Америки. В інших країнах різке зростання кількості ВІЛ-позитивних жінок секс-бізнесу та зростання показників поширеності вірусу у цій групі до 50 – 80% вважається попереджувальним сигналом поширення епідемії серед широких мас населення.

 

Стан репродуктивного здоров’я населення

 

Згідно визначення Світової організації здоров’я, репродуктивне здоров’я – це стан повного фізичного, психічного та соціального добробуту, а не лише відсутність захворювань в усьому, що стосується репродуктивної системи, її функцій та процесів в ній на всіх етапах життя. Тому репродуктивне здоров’я є однім з найважливіших компонентів загального стану здоров’я населення і основою формування перспективи подальшого демографічного розвитку країни.

Материнська смертність знижується протягом останніх років, проте лишається ще достатньо високою у порівнянні з іншими європейськими країнами. ЇЇ середній рівень по Україні сягає 25,2 на 100 000 пологів, коливаючись залежно від регіону від 5,6 до 87,4 на 100 000 пологів [11]. Найчастішими причинами смерті є кровотечі, гестози та септичні ускладнення, зумовлені загальним ослабленням організму.

Одним з визначальних чинників високого рівня смертності та захворюваності серед жінок є велика кількість абортів, які до цього часу залишаються основним методом регуляції народжуваності. Кількість абортів у 1,2 рази перевищує кількість пологів. Для порівняння в Німеччині і Франції цей показник дорівнює 0,25, а в Японії – 0,06.

Безпліддя, невиношування вагітності, висока частота запальних захворювань статевих органів є негативними наслідками великої кількості абортів, низького рівня медичних послуг та обізнаності з проблемами репродуктивного здоров’я. Наприклад, вторинне безпліддя (тобто, безпліддя після аборту) спостерігається у 60 – 80 % жінок. У 5 випадках з 10 000 аборт закінчується смертю жінки, що є високим показником за будь-якими стандартами [11].

17 серпня 1998 року Кабінет Міністрів прийняв Постанову “Про регулювання забезпечення безкоштовними та пільговими ліками за рецептами лікарів”. Згідно з цією постановою, дівчата-підлітки, а також жінки, у яких виявлені протипоказання до вагітності, й/та жінки, які відносяться до категорій постраждалих від Чорнобильської катастрофи, мають право на безкоштовне отримання контрацептивних засобів. Проте ця постанова залишається маловідомою серед жінок.

За даними Державного комітету статистики, 2002 р. в Україні зареєстровано 40631 випадок безплідності, серед них 89,3% припадає на жінок. Рівень безплідності жінок за останні роки зріс з 2,9 до 3,1 на 1000 жінок, що значно перевищує показники країн Західної Європи [26]. Низькі статистичні дані щодо безплідності серед чоловіків не відображають реальну ситуацію, а лише свідчать про те, що вони не звертаються до медичних закладів з подібними проблемами, в чому є культуральна особливість України. Існує міф, що безплідність залежить лише від жінки. Окрім того, ознака безплідності чоловіка, згідно традиційними уявленнями, говорить про його чоловічу “неповноцінність” і менше толерується з боку суспільства.

Залишається незадовільною соціальна та правова захищеність умов праці і вкрай незадовільне виконання існуючого законодавства в цій сфері. За різними оцінками, сьогодні в умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічним нормам і нормам безпеки, працює близько півмільйона українських жінок. Дані щодо чоловіків відсутні.

Рівень дитячої смертності у віці до 1 року в Україні – цей показник, прийнятий Програмою дій Міжнародної Конференції з Народонаселення та Розвитку (Каїр, 1994 р.), - також викликає стурбованість, оскільки залишається достатньо високим – 12,8 на 1000 живонароджених 1998 року. Близько 47% новонароджених, які помирають в неонатальному періоді, є недоношеними [11].

Іншою проблемою є стан здоров’я дівчат-підлітків – майже кожна 10-а з них у віці 15 – 17 років має хронічні захворювання сечостатевої системи, розлади менструального циклу або залізодефіцитну анемію. Стан здоров’я хлопців-підлітків також викликає занепокоєння. Особливо проявляється це під час кампанії призову в армію, коли тільки десята частина призовників потрапляє в армію. Серед причин відсіву, окрім здоров’я є й інші, але здоров’я є одним з впливових чинників.

 

Прогноз розвитку ситуації

 

Проектом Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації”, зокрема, працею “Стратегічні напрямки розвитку охорони здоров’я в Україні” (під загальною редакцією професорки Валерії Лехан) прогноз розвитку ситуації визначений за такими компонентами[11].

Прогноз народжуваності. Прогноз народжуваності спирається на гіпотезу відмінності репродуктивних настанов сільського і міського населення. Останній тип розбіжності пов’язаний також з належністю до певної національності. За однім з варіантів зараз передбачається компенсаційне зростання інтенсивності дітонароджуваності до 1,35 у 2010 р. Вже зараз спостерігається значне зростання народжуваності. Після 2010 р. можна очікувати на стабільне зростання інтенсивності дітонародження, до 1,55 наприкінці другого десятиріччя ХХІ сторіччя. За іншим варіантом, зростання сумарного коефіцієнту настане після 2012 – 2015 року.

Прогноз смертності. В найближчі роки ймовірно лише поступове повільне зниження коефіцієнтів смертності немовлят та дітей до 5 років. Всупереч традиційно більш сприятливій динаміці смертності жінок, протягом найближчого десятиліття очікується стабілізація смертності жінок і поступове поліпшення відповідних показників, розрахованих для чоловіків працездатного віку. На жаль, нема підстав очікувати таку ж позитивну динаміку і серед старших вікових груп. Сучасне психологічне перевантаження, вимушена праця на кількох робочих місцях, нераціональне харчування неминуче дадуться взнаки, коли природні імунні резерви підійдуть до свого вичерпання. Відповідно, смертність серед найстарших вікових груп продовжуватиме зростати. Середня очікувана тривалість життя, за прогнозними розрахунками, становитиме:

2005 р.: для чоловіків – від 62,7 до 63,0 років; для жінок – від 73,4 до 73,6 років;

2010 р.: для чоловіків – від 64,0 до 65,0 років; для жінок – від 74,6 до 75,2 років;

2015 р.: для чоловіків – від 66,2 до 67,1 років; для жінок – від 74,8 до 75,9 років;

2020 р.: для чоловіків – від 68,2 до 69,1 років; для жінок – від 75,6 до 77,1 років.

 

Таблиця 4

Середня очікувана тривалість життя

 

Прогноз впливу особливостей статево-вікового складу. Навіть при ймовірному поліпшенні тенденцій у рівнях народжуваності, смертності та депопуляціному процесі, старіння населення України триватиме, здійснюючи негативний вплив на демографічні перспективи держави. 

 

Ґендерні аспекти зайнятості в галузі

 

Охорона здоров’я України володіє потужним потенціалом. В рамках системи Міністерства охорони здоров’я  на кінець 2000 р. було зареєстровано 200111 лікарів і лікарок, майже пів мільйона середніх медичних працівниць і працівників (498845 осіб). Для надання медичної допомоги існує розгалужена мережа закладів охорони здоров’я: 6456 амбулаторно-поліклінічних закладів, більше 16000 фельдшерсько-акушерських пунктів, 3059 стаціонарів, де розгорнуто 434139 ліжок [11].

31% жінок і 18% чоловіків з вищою освітою серед усіх зайнятих працюють в галузі охорони здоров’я [4]. Серед них кількість жінок, які виконують науково-дослідні роботи в медицині і фармакології, більше ніж чоловіків (5590 і 4859) [4]. Ступінь доктора наук мають 370 жінок і 986 чоловіків, кандидата, відповідно, 2984 і 1744 [4]. 5 жінок-академіків Національної академії наук представляють медицину і біологію, з 6 жінок-членів-кореспондентів – 4 також медики.

Якщо врахувати, що ще за даними 1997 року, в галузі охорони здоров’я працювало близько мільйона (994300) жінок, які складали 82% до загалу зайнятих в галузі [16], то невеличкі підрахунки, базовані на попередніх даних, показують, що частка чоловіків на лікарських посадах, в наукових установах, а відповідно і на вищих щаблях прийняття рішень значно вище, ніж у жінок, яких більше на середніх і нижніх позиціях. Тобто наявні ознаки вертикальної сегрегації, коли чоловіки та жінки обіймають ролі за характером посади. Цю проблему називають ще “скляною стелею”.

Так, у чоловіка-міністра охорони здоров’я з 4 – 3 заступники і 1 заступниця. У Київському міському управлінні охорони здоров’я у чоловіка-начальника 8 заступників і 1 заступниця. Хоча, якщо жінки і з’являються час від часу міністрами в Україні, то медицина – одна з таких галузей. Те ж саме стосується і Комітету з питань охорони здоров'я, материнства і дитинства Верховної Ради України.

Як засвідчує соціологічне дослідження, 74 відсотки українців і українок висловились за сімейну медицину. Ще більше - на селі. А що маємо у цьому напрямку? Закладів сімейної медицини ще дуже мало, а кадри складають десяту частину до потреби. Але й за того мінімуму кадрів, що випускаються медвузами, лише 14 відсотків випускників і випускниць працюють у сімейній медицині. Причини відомі: відсутність тієї ж мотивації до праці, побутова незабезпеченість, розмитість, невизначеність статусу сімейних лікарів і лікарок, відсутність чіткої законодавчої бази, яка б соціально їх захищала. Хоча ґендерно розукрупнені дані тут теж відсутні, проте можна передбачати, що за таких умов, частка жінок тут теж висока.

Ця проблема дається взнаки і в санітарно-епідеміологічній службі України. Як повідомила головний державний санітарний лікар України Ольга Лапушенко, за останні десять років чисельність працюючих у цій службі скоротилася на 10 тисяч осіб. Чотири тисячі вакансій - і це на тлі природного постаріння кадрів, за стрімкого наступу інфекційних захворювань.

Рівень заробітної плати в галузі залишається традиційно низьким. Але якщо, за даними 1997 р. жінки в галузі отримували 93,89% від зарплати чоловіків [4], то 2002 року ця частка зменшилася до 86,17% [26]. Якщо ця тенденція буде зростати, то, за умов ефективного проведення реформи у галузі охорони здоров’я і значного підвищення рівня заробітків в ній, жінкам загрожує поступове “вимивання” з високо оплачуваних місць у сферу менш кваліфікованої і нижче оплачуваної праці.

 

Таблиця 5

Порівняння зарплати жінок і чоловіків і галузі з середньою по Україні

 

 

Виконання репродуктивних ролей, яке в Україні переважно залишається на жінках [4], [9], не сприяє тому, щоби жінки, які, зокрема, працюють в галузі охорони здоров’я, прагнули займати високі посади. Так, завідуюча однієї з найбільших районних поліклінік в Києві, депутатка районної ради, відзначила, що було би добре, якби жінки займали середню управлінську ланку, бо вони краще можуть уладнувати складні ситуації з клієнтками і клієнтами, з одного боку, і вищого керівництва, з іншого. Водночас, вищі щаблі краще займати чоловікам, бо “жінка втрачає все жіноче на цій посаді”. Подібні думки можна було почути і від інших. Але на питання, “що Вам допомогло би не “розриватися” між сім’єю  і працею?” багато з жінок називали домашню працю і відсутність сучасної домашньої техніки, “яку важко купити за ці гроші, що ми отримуємо”. Створюється порочне коло.

Продуктивні ролі в галузі охорони здоров’я мають як чітке ґендерне розмежування, так і більш нейтральні позиції.

Про обернено пропорційне співвідношення жінок і чоловіків (високу частку жінок в якості санітарок, медсестер та нижчу на адміністративних посадах і протилежну для чоловіків) на різних позиціях вже згадувалося вище.

Серед напрямків всередині галузі є також більші “жіночі” і “чоловічі”. Так хірургія, особливо деякі її напрямки (нейрохірургія), досі залишаються сегрегованими і практично недоступними для жінок. В той же час, фармакологія – це переважно жіноча царина. Ось, скажімо, де здебільшого працюють чоловіки в одній з найбільших поліклінік міста Києва. Серед середнього медичного персоналу це масажисти, рентген-лаборант, фельдшер, медбрати невідкладної медичної допомоги. Серед лікарів це хірурги, гінекологи, кілька терапевтів. Ці факти свідчать про наявність горизонтальної сегрегації, коли існує тенденція до забезпечення зайнятості чоловіків та жінок у різних спеціалізаціях.

Цікаво також відзначити, що в цій же поліклініці співвідношення працюючих жінок і чоловіків як 9:1. Частка жінок вища, ніж в цілому по галузі. Відповідно, є підстави припустити, що в традиційно “чоловічих” спеціалізаціях (лікарнях, спеціалізованих клініках) співвідношення буде іншим.

Вплив культуральних особливостей на ґендерний розподіл спеціальностей невеликий. Так, якщо в багатьох культурах існують табу щодо отримання жінками гінекологічних послуг від чоловіків, в українському етносі таке табу відсутнє. Проте це може створювати певні проблеми для жінок інших етносів. Так, в ромській громаді, де вище згадане табу дуже сильно, а проблеми зі здоров’ям в цілому важчі, ніж в середньому в Україні, ці фактори можуть грати значну роль. Існують також певні культуральні особливості в плані схильності до отримання медичних послуг в тих чи інших сферах від жінок чи чоловіків. Вони практично співпадають з відсотками чоловіків і жінок в цих сферах.

Не зважаючи на те, що законодавством України (Конституцією, Кодексом законів про працю (КЗПП), тощо) не передбачено дискримінаційних положень щодо прийому на роботу жінок, існують чисельні інституціональні фактори, які впливають на ґендерні аспекти зайнятості. Так, положення, які стосуються охорони праці жінок (Конституція України, ст. 43 та КЗПП, глава ХІІ), носять протекціоністський характер і можуть бути причиною відмови у місці, якщо жінка має дитину до 3 років, а її робота в медичному закладі пов’язана з роботою в нічний час.

Офіційних даних про перешкоди при прийомі на роботу, просуванні по службі, першочерговому звільненні жінок відсутні, але ці феномени тою чи іншою мірою поширюються на всі сфери зайнятості в Україні.

 

Реформа системи охорони здоров’я в Україні та роль міжнародних проектів співпраці

 

Реформа в секторі охорони здоров’я стосується реструктуризації як фінансування галузі в цілому, так і конкретних послуг. Реформа сектору повинна бути спрямованою на забезпечення рівного доступу до медичних послуг, а також на підвищення якості лікування.

Якщо у розвинутих країнах світу пріоритет (а також левова частка надходжень з бюджету на фінансування охорони здоров’я — порівняно з ланками спеціалізованої та висококваліфікованої медичної допомоги) надається системі первинної медико-санітарної допомоги, то в Україні навпаки: обсяг фінансування спеціалізованої та висококваліфікованої медичної допомоги суттєво перевищує такий для первинної ланки, на теренах якої здійснюється медичне забезпечення більшості населення. Якщо в країнах з добре організованими системами медичної допомоги частка витрат на первинну медичну допомогу складає 20 – 30%, то в Україні – 4 – 5% [11]. З метою усунення цього дисонансу сьогодні ведеться активна робота, і вже цього року передбачається реально змінити ситуацію. Ці зміни по різному можуть вплинути на чоловіків і жінок. Наприклад, дослідження, проведені в багатьох країнах, показали, що чоловіки рідше звертаються за профілактичними послугами і починають турбуватися власним здоров'ям лише тоді, коли “щось не так” [14], тобто наявні значні синдроми хвороби. Так, в денному стаціонарі однієї з найбільших поліклінік Києва, призначеному для надання нетермінових медичних послуг, а також таких, які не передбачають цілодобового нагляду за хворими, відсоток чоловіків, які користуються його послугами, не перевищує 20%. Є небезпека, що чоловіки ще більше випадатимуть з системи, орієнтованої на профілактику. Важливим культуральним чинником, який впливає і на жінок, і на чоловіків, є “культура любові до себе”. В Україні часто спостерігається індиферентне байдуже ставлення до себе, особливо це відзначається на селі. Так, на запитання “як можна виправити ситуацію з високою оплатою медичних послуг і зокрема операцій?”, відповідь була: “Ми складемо наші руки на грудях, ляжемо і будемо помирати” [6].

З іншого боку, вибір сімейних лікарів чи лікарок може бути не простою справою, бо жінкам може не подобатися, що сімейний лікар знатиме “всі таємниці” про здоров'я сім'ї, а також буде посередником між жінкою і гінекологом.

Сьогодні в Україні частота направлень пацієнтів і пацієнток лікарками та лікарями первинної ланки до фахівців у 6 – 15 разів вища, ніж у країнах з добре організованими системами медичної допомоги. Збільшення ролі лікарок і лікарів широкого профілю може створити “надлишок” фахівців. Важливо врахувати, що реформування може змінити пропорцію місць, зайнятих чоловіками і жінками. При цьому, в кожній з підгалузей зміни носитимуть індивідуальний характер.

Сьогодні фінансування охорони здоров’я орієнтоване головним чином на утримання галузі (хоча має бути — на лікування хворого): за даними голови Комітету з питань охорони здоров'я, материнства і дитинства Верховної Ради України Миколи Поліщука, приблизно 60–70% бюджетного фінансування спрямовується на заробітну платню медичних працівниць і працівників, 20–30% — на оплату комунальних послуг і лише 2–8% — на лікування пацієнтів. На тлі невпинного скорочення ліжкового фонду в Україні не закрився жоден лікувальний заклад, тобто диспропорція продовжує посилюватися. Таким чином, ситуація потребує докорінних змін, а фінансування охорони здоров’я — прискореного реформування (на яке сьогодні налаштоване Міністерство охорони здоров’я): необхідно, насамперед, фінансувати хворих, давши можливість медичним працівникам і працівницям гідно заробляти.

Все ще недостатнім було фінансування галузі, та все ж воно збільшилось на 23 відсотки проти попереднього року. Болюче питання - заробітна плата, але й тут сталися хоч ще й незначні, але все ж певні зрушення, хоча до пристойного рівня оплати праці ще далеко. Реформа системи охорони здоров’я повинна шукати шляхи підвищення престижу і заробітної плати медиків, а не просто передавати контроль над професією в руки чоловіків, як згадувалося вище. Це може просто призвести до посилення вертикальної сегрегації, яка й нині значна в галузі.

З цих же причин слід проаналізувати роль медсестер в новій системі з позиції ґендерної перспективи. Нині переважна частка медсестер – жінки. Заробітна плата цієї категорії медичних працівниць і працівників невисока. Необхідно врахувати, що зміна ролі медсестер в новій системі, вимог до їх кваліфікації, підвищення заробітної плати обов’язково матимуть різний вплив на жінок і чоловіків, які працюють чи можуть працювати в такій якості.

 

Рішення про необхідність реформи системи охорони здоров’я прийнято державою, і Міністерство охорони здоров’я послідовно працює в цьому напрямку. Загальний стан галузі охорони здоров’я нині можна окреслити такими факторами [11]:

Принаймні половина з них могла би покращити загальний стан, послідовно і переконливо використовуючи ґендерний підхід.

Так, ставлення до власного здоров’я (індивідуального і громадського) як до неважливої “жіночої” цінності призвело до відповідних викривлень в макро політиці. Деформованість управління охорони здоров’я і розбалансованість системи управління по вертикалі не в останню чергу пов’язані з вертикальною ґендерною сегрегацією в галузі.

Не зважаючи на послідовні ініціативи українського уряду в плані досягнення ґендерної рівності в різних ділянках суспільного життя, в сфері охорони здоров’я ці ініціативи переважно спрямовані на аспекти відмінної біології і фізіології жінок і чоловіків, а не на соціальні фактори. Так, Національна програма “Репродуктивне здоров’я 2001 – 2005” в розділах “Освіта і просвіта” і “Наукові дослідження” містить положення, які несуть в собі протекціонізм чи, щонайбільше, підхід “Жінки в розвитку”, який покликаний збільшити роль внеску жінок у справу суспільного розвитку, але ніяк не побачити картину впливу політик на життя жінок і чоловіків в цілому.

 

Міжнародна гуманітарна та технічна допомога, що надається згідно з міжнародними угодами, а також контрактами з урядовими структурами, зарубіжними громадськими організаціями, через співпрацю з неурядовими організаціями в Україні, є важливим чинником покращання здоров’я населення та поліпшення якості послуг у сфері охорони здоров’я. Хоча загальнонаціональні дані щодо вартості допомоги з усіх подібних джерел відсутні, можна стверджувати, що обсяги технічної допомоги значні.

Оцінюючи міжнародну діяльність у сфері охорони здоров’я, можна відзначити такі основні напрямки активності міжнародних та іноземних організацій.

 

Основними гравцями в плані надання міжнародної гуманітарної та технічної допомоги можна вважати такі:

Не зважаючи на те, що практично всі з перелічених вище інституцій так чи інакше декларують ґендер як “основну лінію” (mainstreaming) в своїй діяльності, комплексний збалансований послідовний підхід зустрічається нечасто.

Як в державних програмах, так і в діяльності міжнародних структур, це пояснюється кількома причинами:

Рівень ґендерної чуйності виконавців і виконавиць часто коливається між невизнанням важливості до заперечення необхідності ґендерної справедливості в суспільстві. Так, координатор програми “Здоров’я” одного з фондів після участі в тренінгу з ґендерної обізнаності висловився, що “ґендерна рівність може стати на загрозі національній безпеці України”. Інше поширене ставлення до проблеми – “сьогодні це модна концепція, яку треба вставляти в усі проекти, які насправді цього не потребують”. Таке ставлення не може сприяти відповідному впровадженню ґендерних програм і компонентів.

Існуючий стан речей часом пояснюється і діяльністю жіночих та інших організацій, які працюють в цій царині – неглибокою обізнаністю з концепцією ґендера, звинувачувальними тактиками у впровадженні ґендерної справедливості, відсутності послідовних стратегій впровадження ґендерної рівності, тощо.

Одним з прикладів комплексного підходу до проблеми можна назвати діяльність Представництва ООН в Україні. Так, проект “Ґендер в розвитку” ПРООН багато років працює над впровадженням ґендерної проблематики в різних сферах життя. “Звіт про людський розвиток в Україні 2003. Спеціальне видання. Україна та ВІЛ/СНІД: час діяти” містить положення про ґендерні виміри проблеми епідемії в Україні. Одна з останніх ініціатив – створення Коаліції жінок-лідерів у відповідь на епідемію ВІЛ/СНІДа (Coalition of Women Leaders in the HIV/AIDS response). Поєднання всіх наявних ресурсів за умов співпраці з різними гравцями (як урядовими, так і громадськими) спроможне дати синергетичний ефект.

Проте цей приклад є швидше виключенням. В інших донорів послідовна реалізація кроків щодо впровадження ґендерної перспективи розвитку відноситься до більш спорадичних, а часом і маргінальних тем.

Майже повсюдно відсутні відповідальні стратегії виходу донорів в плані реалізації ґендерних програм, які б передбачали визначення і оприлюднення довготривалих планів з, якнайменше, трьома фазами – вступ, стабільний розвиток, вихід. Так, Міжнародний фонд “Відродження”, який з 1998 року грав провідну роль у підтримці програм і проектів, що стосуються жіночих і ґендерних проблем, наприкінці 2002 року раптово закрив Жіночу програму без якогось обґрунтування, відразу зменшив можливості фінансування відповідних проектів українських громадських організацій в і без того неширокому полі для фондрейзингу. Для нестабільного молодого громадського сектору України такі і подібні їм кроки є небезпечними в плані їх несприятливості сталому розвитку громадянського суспільства, а для такої суперечливої теми як ґендер і поготів.

 

Висновки

 

 

Загальні рекомендації

 

Аналіз здоров’я має виходити за рамки організму чоловіка та жінки і враховувати інституції, традиції та погляди, що відіграють вирішальну роль у визначенні якості охорони здоров’я і фундаментальних причин поганого здоров’я. Оскільки згадані інституції та чинники відображають різні ролі жінок і чоловіків у суспільстві, запровадження ґендерної перспективи у цій сфері має визначальне значення. Якщо ґендерна рівність декларується як один з національних пріоритетів, то зусилля мають бути спрямовані на всі верстви населення і на всі сфери суспільного життя.

Важливо відстежувати ґендерний вплив реформи охорони здоров’я як на здоров’я, так і економічні аспекти життя жінок і чоловіків. Ґендерно розукрупнені дані є одним з найважливіших ресурсів для здійснення такого моніторингу.

Оскільки система охорони здоров’я частково фінансується за рахунок соціальних податків, при розробці політики в сфері охорони здоров’я слід передбачати, щоби і жінки, і чоловіки мали однаковий доступ до всіх служб охорони здоров’я. Однією з конкретних ініціатив дослідницького характеру є проведення аналізу витрат домогосподарств на оплату послуг з охорони здоров’я. Важливо пам’ятати, що далеко не всі домогосподарства функціонують за  принципом “спільного казана”, коли ресурси однаковою мірою доступні для всіх його членів.

Здійснення ґендерних досліджень та проведення тренінгів з ґендерної чутливості і в цій сфері залишається необхідним компонентом реалізації ґендерної справедливості в суспільстві.

Проведення виваженої послідовної відповідальної ґендерної політики міжнародними фондами та агентствами розвитку і кооперації може бути важливим фактором стабілізації як при проведенні реформи системи охорони здоров’я, так і в розвитку сучасного демократичного суспільства в цілому.

 

 

Використані літературні джерела

 

 

  1. Алексеєва Г., Балакірева О. та ін., Ґендерний паритет в умовах розбудови сучасного українського суспільства. – Український інститут соціальних досліджень, 2002
  2. Богатирьова Р., Венцьковський Б., Вовк І., та ін., Репродуктивне та статеве здоров’я підлітків в Україні (Ситуаційний аналіз). – Фонд народонаселення ООН, 1999
  3. Ґендерна статистика для моніторингу досягнення рівності жінок і чоловіків. Україна. К.: Інститут держави і права України, 2000
  4. Ґендерний аналіз українського суспільства. ПРООН, 1999
  5. Гендерный бюджет, гендерная экспертиза. – Москва, 2001
  6. Дональд Аллен В.А., Гончарук О., Перротта Л. Українське село на зламі століть: соціологічний та антропологічний зріз/За редакцією Ю. Саєнка. – К.: Ін-т соціології НАНУ, 2001
  7. Жилка Н., Іркіна Т., Стешенко В. – Стан репродуктивного здоров’я в Україні (медико-демографічний огляд). – К.: МОЗУ, НАН: Інститут економіки, 2001
  8. Звіт про людський розвиток в Україні 2003. Спеціальне видання. Україна та ВІЛ/СНІД: час діяти. – К., 2003
  9. Лавриненко Н. Женщина: самореализация в семье и обществе (гендерный аспект). – К.: ВИПОЛ, 1999
  10. Лехан В., Система охорони здоров’я в Україні: підсумки, проблеми, перспективи. – К.: Сфера, 2002
  11. Лехан В., Лакіза-Сачук Н., Войцеховський В. та ін., Стратегічні напрямки розвитку охорони здоров’я в Україні/Під заг. ред. В. Лехан. – К.: Сфера, 2001
  12. Матеріали науково-практичної конференції “Сприяння ґендерній рівності на Волині”. – Луцьк, 2003
  13. Ниеманис А., Практическое руководство по внедрению гендерных подходов. UNDP RBEC з http://www.undp.sk/genderlibrary
  14. Опитування представників різних гілок влади: обізнаність та ставлення представників вищих ешелонів влади до питань охорони репродуктивного здоров’я в Україні. – ПОЛІСІ, 1999
  15. Практическое руководство по внедрению гендерных подходов. UNDP RBEC. http://www.undp.sk/genderlibrary
  16. Праця в Україні: Стат. зб. – К., 1997
  17. Про Національний план дій щодо поліпшення становища жінок та сприяння впровадженню гендерної рівності у суспільстві на 2001-2005 роки, Постанова КМ України від 6 травня 2001 року № 479
  18. Про становище сімей в Україні: Доповідь за підсумками 1999 року. – К.: Український інститут соціальних досліджень, 2000
  19. Репродуктивне здоров’я українських жінок – 1999. – Київський міжнародний інститут соціології, Центри з контролю та профілактики захворювань, США. – К., 2000
  20. Статистики мова скупа… Інформаційний бюлетень №4. – Київ, 2000
  21. Общественные организации, работающие в области репродуктивного здоровья в Украине. Справочник. Кировоград, 2003
  22. Сучасні підходи до профілактики тютюнокуріння, алкоголізму, наркоманії ат СНІДу. – Матеріали конференції, 2003
  23. ЮНЕЙДС/МОЗ України (2000 р.). ВІЛ/СНІД в Україні: ситуаційний аналіз
  24. ЮНЕЙДС/МОЗ України (2000 р.). ВІЛ/СНІД в Україні: аналіз доповіді
  25. ЮНЕЙДС. Доповідь про ґлобальну епідемію ВІЛ/СНІДу 2002 р., Женева
  26. Gender Issues in Ukraine. Challenges and Opportunities. – UNDP, 2003
  27. Kohut M., Lakiza-Sachuk N. – National-Level Decision Making on Reproductive Health Policy in Ukraine. – K.: The Futures Group Int., RTI, CEDRA., 1999
  28. Kohut M., Lakiza-Sachuk N. – Key Informant Study: Policymakers’ Knowledge of and Attitudes toward Reproductive Health in Ukraine. – K.: The Futures Group Int., RTI, CEDRA., 1999
  29. www.moz.gov.ua
  30. www.ozu.com.ua
  31. www.who.int
  32. www.health.gov.ua
  33. www.intellect.org.ua
  34. www.apteka.ua Щотижневик “Аптека”
  35. www.vz.kiev.ua Газета “Ваше здоров’я”
  36. www.zdorovja.org.ua
  37. www.health-ua.com Газета “Здоров’я України”
  38. www.medstat.com.ua
  39. www.icw.org
  40. www.un.org/womenwatch/daw
  41. www.eldis.org/gender
  42. www.ilo.org